|
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
�� Pieczątka zakładu ......................... , dnia ........................ 20........r. miejscowość ZAZWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imię ............................................................................................... Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu to\samości*) ........................... ......................................................................................................................... zamieszkały(a)................................................................................................. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Rozpoznanie**)................................................................................................ ......................................................................................................................... Cel wydania zaświadczenia ............................................................................ ......................................................................................................................... Pieczęć i podpis lekarza U w a g a: *) Wypełnić tylko w przypadkach uzasadnionych. **) W zaświadczeniu nie nale\y zamieszczać rozpoznania choroby, je\eli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest to konieczne, bądz te\ zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej. MZ/L-1. "DRUK" Gdańsk, ul. Jelitkowska 20, tel. (0-58) 53-20-79 w. 12-37 [ Pobierz całość w formacie PDF ] |
Odnośniki
|