|
[ Pobierz całość w formacie PDF ]
ÿþ PieczÄ…tka zakÅ‚adu ......................... , dnia ........................ 20........r. miejscowość ZAZWIADCZENIE LEKARSKIE Nazwisko i imiÄ™ ............................................................................................... Data urodz. .................... nazwa i nr dowodu to\samoÅ›ci*) ........................... ......................................................................................................................... zamieszkaÅ‚y(a)................................................................................................. ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... Rozpoznanie**)................................................................................................ ......................................................................................................................... Cel wydania zaÅ›wiadczenia ............................................................................ ......................................................................................................................... Pieczęć i podpis lekarza U w a g a: *) WypeÅ‚nić tylko w przypadkach uzasadnionych. **) W zaÅ›wiadczeniu nie nale\y zamieszczać rozpoznania choroby, je\eli z uwagi na cel wydania zaÅ›wiadczenia nie jest to konieczne, bÄ…dz te\ zamieszczenie rozpoznania stanowiÅ‚oby naruszenie tajemnicy zawodowej. MZ/L-1. "DRUK" GdaÅ„sk, ul. Jelitkowska 20, tel. (0-58) 53-20-79 w. 12-37 [ Pobierz caÅ‚ość w formacie PDF ] |
Odnośniki
|